Púrpura por Exercícios

    O que você precisa saber

     

    Placas ou pontinhos avermelhados que surgem de repente nas pernas pode ser caso de Púrpura Induzida por Exercícios. 

    Este tipo de púrpura pode ser considerado uma deficiência microcirculatória aguda, com extravasamento de eritrócito (sangue). Ocorre após um exercício prolongado e incomum, sempre em dias quentes, como uma maratona ou caminhadas longas. 

    A erupção são placas vermelhas de diferentes tamanhos que surgem na perna inferior, geralmente poupando o maléolo (parte pontuda do tornozelo). Eventualmente, as lesões podem se estender até as coxas. Os sintomas mais comuns, além das manchas, são:  prurido (coceira), ardência, edema e dor. A recuperação ocorre entre 3 e 10 dias, dependendo da importância das erupcões. Novas ocorrências são comuns após exercícios similares.  

    A prevenção pode ser feita por terapia compressiva (meia elástica) e uma boa hidratação. Medicamentos flebotônicos (circulação) podem prevenir parcialmente em alguns pacientes, assim como corticóides tópicos antes do exercício prolongado. 

    Infelizmente, a Púrpura Induzida por Exercícios não é muito conhecida. Mas então qual seria a importância em saber? A grande questão é que ela pode gerar erros de diagnóstico, como erisipela, celulite ou trombose, gerando estresse e medicamentos não necessários. 

     

    Curiosidade

    A primeira vez em que tive contato com a Púrpura Induzida por Exercício foi uma imersão pra mim. Em uma semana apareceram no consultório pelo menos três clientes com as mesmas queixas e um ponto em comum.  Os três haviam participado do Rock in Rio poucos dias antes, relatando manchas vermelhas doloridas nas pernas.  O evento foi realizado em meio ao clima quente e eles ficaram o dia inteiro em pé. 

    A Púrpura induzida por exercícios (manchas ou pequenos pontos avermelhados) nas pernas inferiores podem ser observadas após atividade muscular intensa, perto da exaustão. Geralmente em corredores de maratona, ou após exercícios incomuns e excessivos, como longas caminhadas, especialmente trilhas associadas ao tempo quente. A Púrpura induzida por exercícios não é um problema conhecido o bastante por médicos, embora não seja realmente incomum. Como surge principalmente durante as férias e desaparece espontaneamente, os médicos têm poucas oportunidades de observar sua fase aguda. A descrição estereotipada das erupções permite, no entanto, fazer um diagnóstico retrospectivo. A púrpura é ignorada em quase todos os livros didáticos e poucas publicações e comunicações foram dedicadas a esse transtorno. 

     

    Aspectos Clínicos  

    A erupção ocorre imediatamente após esforço prolongado e incomum, sem relação com a exposição solar. Placas vermelhas surgem na perna inferior de diferentes tamanhos, geralmente poupando os maléolos. As lesões são planas ou elevadas e podem se estender até as coxas. A gravidade das lesões depende do calor e da intensidade do exercício. A erupção é pruriginosa(coceira), muitas vezes dolorosa, com uma sensação de queimação. Não há  repercussão sistêmica. Ambos os sexos podem ser atingidos. O diagnóstico diferencial inclui capilarites purpúricas crônicas, e muitas vezes mal interpretadas por médicos de pronto socorro – que acabam definindo como celulite, erisipela ou trombose, gerando estresse e medicamentos não necessários. Sua resolução é rápida, 3 a 10 dias, e sem deixar pigmentação residual. 

    Investigação 

    As pessoas acometidas não sofrem de outros transtornos e as investigações de sangue são negativas. Alterações imunológicas podem, no entanto, ser fatores de predisposição ao aparecimento. A púrpura pode ocorrer tanto em pacientes normais quanto em indivíduos que sofrem de doença venosa crônica, da classe C1 ao C4 (de acordo com a classificação ceap), sem qualquer correlação clara com insuficiência venosa, porém, quando presente parece ser de maior intensidade. O resultado da biópsia da pele é específico. A histologia, realizada demonstra uma vasculite leucocitoclástica, com depósitos C3 e IgM.  

    A Etiologia da Púrpura Induzida por Exercícios 

     Pode ser considerada como uma deficiência microcirculatória aguda, com extravasamento de eritrócito (púrpura), ocorrendo após um exercício prolongado e incomum. Os complexos imunológicos circulantes, a ativação complementar e a vasculite cutânea nas pernas inferiores podem ser precipitados por estase venosa, que se desenvolve após o exercício. 

    A descompensação da drenagem venosa foi demonstrada em 54 corredores de maratona com púrpura após uma corrida de 80 km. A pletismografia foi claramente patológica (isto é, houve alteração) em todos os corredores masculinos e femininos examinados. A histologia demonstrou vasculite leucocitoclástica (tipo de inflamação do vaso) em todos os pacientes, com distúrbios imunológicos mostrados pela imunofluorescência direta (depósitos de C3 ao longo de células endoteliais capilares em exames de 9/10, depósitos granulares de IgM em paredes capilares em 3/10). Muitos pacientes experimentam reaparecimento em exercícios semelhantes. Quase todos os casos descritos ocorreram em clima quente. No entanto, existem relatos de púrpura induzida por exercícios no inverno, embora menos severa. Doença venosa crônica não parece promover a púrpura, mas podem desenvolver sintomas mais intensos.. 

     

    Tratamento 

    A grande importância do diagnóstico correto é evitar tratamentos desnecessários, com medicamentos como antibióticos ou até anticoagulantes quando são confundidos com infecção ou trombose  

    A recuperação ocorre entre 3-10 dias, e muitas vezes desaparece antes da consulta médica, dependendo da importância das erupcões. Novas ocorrências são comuns após exercícios similares e por isso o efeito preventivo pode ser produzido por uma boa terapia compressiva e hidratação. Medicamentos flebotônicos podem prevenir parcialmente em alguns pacientes, assim como corticóides tópicos antes do exercício prolongado. 

     

     

    Bibliografia utilizada 

    Exercise-Induced Purpura Albert-Adrien Ramelet. Dermatology 2004;208:293–296 é

    Dr. Ronaldo Daudt. CRM-PR 29985, Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela SBACV. Member of Society of Vascular Surgery. Mais de 15 anos de experiência de especialidade.

    Consequências Físicas do Exercício Intenso 

    A adaptação física ao exercício muscular intensivo tem sido amplamente estudada em atletas. Além da Púrpura Induzida, veja outras:     
    1-  hipervolemia, 2- transferência de líquido extravascular para o espaço intravascular,   3- diminuição da filtragem capilar muscular,   4- aumento do fluxo arterial muscular (até 20 vezes) e   5- aumento do fluxo venoso, com tolerância variável. 
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    Exercício físico intenso

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    O grande esforço muscular causa um importante uso energético: três quartos dessa energia são convertidos em calor. Esse aumento da temperatura do núcleo deve ser neutralizado por processos termoregulatórios, como vasodilatação e sudorese cutânea global. Se o exercício for praticado no calor, a termoregulação pode ser mais facilmente sobrecarregada. Quase toda púrpura, seja depois de uma maratona ou uma longa caminhada, ocorreu em clima quente. Nessas condições, a hipertermia muscular assintomática pode desenvolver-se e atingir 41ºC, induzindo danos tissulares, em especial das fibras musculares, acentuadas pelo metabolismo anaeróbico dos músculos e produção de ácido láctico. Numerosos outros fenômenos reativos ocorrem durante o esforço prolongado.   Problemas têm sido observados regularmente durante e após um grande exercício como uma maratona: hiponatremia, aumento da viscosidade sanguínea, leucocitose, granulocitose, trombocitose, ativação plaquetária, aumento da formação de trombina e fibrina, aumento do fator plasma VIII, diminuição do tempo de coagulação, ativação de complexos imunológicos complementares e circulantes. Todos esses eventos podem levar a complicações sistêmicas. Complicações digestivas são frequentes após exercícios musculares graves.   Esforço prolongado incomum aumenta o retorno venoso. A sobrecarga de fluxo venoso pode induzir um esgotamento do músculo soleo e uma diminuição da eficácia da bomba muscular da panturrilha, demonstrada por uma importante diminuição do tempo de enchimento venoso após longa caminhada ou corrida. A diminuição da drenagem desta bomba venosa resulta em estase venosa, mesmo em indivíduos saudáveis. A terapia de compressão seletiva foi desenvolvida com sucesso para aumentar a drenagem venosa da panturrilha e induzir um melhor tempo de recuperação após o exercício em atletas. A terapia de compressão pode atuar na restauração da bomba muscular, corrigindo a sobrecarga capilar, limitando a venoconstrição das veias gastrocnemias e a produção de ácido láctico nos músculos durante o exercício.