A dor causada por varizes ciáticas pode ser uma dor ciática intermitente na face lateral da perna com irradiação para o glúteo.
As Varizes ciáticas tem prevalência de até 4% de pessoas com varizes e são encontradas em 10% das varizes não safênicas.
As Varizes ciáticas podem sair da bainha e se exteriorizar superficialmente, perto da cabeça da fibula, em direçao ao maléolo externo.
O diagnóstico é feito pelo ecodoppler colorido da região poplitea com identificação de varizes tipo enovelado dentro da bainha nervosa exteriorizando para superficie. Durante o percurso antes de exteriorizar superficialmente, pode percorrer subfascial e pelas musculaturas da coxa distal e perna proximal com características enoveladas e refluxo.
Pacientes com varizes ciáticas podem apresentar uma evolução com várias episódios de flebectomia.
Varizes ao redor do nervo ciático são conhecidas há muito tempo. A primeira descrição foi a de Verneuil em 1890.12 Desde então, os casos são episodicamente relatados na literatura, com circunstâncias diagnósticas variáveis: (i) no contexto da síndrome de Klippel Trenaunay13; (ii) durante a amputação da coxa (descoberta de um pedículo vascular, arterial e venoso, em torno do nervo ciático que requer uma ligadura específica)14; (iii) diante da dor ciática recorrente em relação ao ciclo menstrual14; ou (iv) antes das varizes recorrentes do lado posterior da perna.15
Em 2005, Ricci et al completaram essa descrição recordando a semiologia do ultrassom do nervo ciático e seus ramos da fossa popliteal. A melhor maneira de entender os aspectos fisiopatológicos desta varizes é resumir o trabalho de Gillot sobre embriogênese venosa.19-22 No embrião, as redes capilares precedem o aparecimento dos nervos, mas permanecem, a princípio, indiferenciadas. Somente após o aparecimento dos nervos e em seu contato que esses plexos venosos embrionários, inicialmente dispersos, se concentrarão e diferenciarão. Só para constar, há variações. Algumas veias não têm diretor nervoso (por exemplo, ao nível do membro inferior, o elemento diretor angio das veias femorais e fibulares profundas é a diafísica femoral ou fibular, respectivamente). Três nervos angiogênicos principais intervêm no desenvolvimento embriológico das veias dos membros inferiores. Eles são classificados por sua relação com o eixo do membro: (i) o plexo nervoso axial do embrião se tornará, em um adulto, o nervo ciático na coxa, o nervo tibial na região popliteal e o nervo sural na perna; (ii) em frente a este eixo, o plexo nervoso pré-axial do embrião se tornará o nervo femoral; e (iii) atrás deste eixo, o plexo nervoso pós-axial se tornará o nervo cutâneo femoral posterior.
O aspecto do ultrassom segue diretamente dessas evoluções embriológicas. No tipo 2, a veia popliteal é prolongada por dois eixos (Figura 11): a veia femoral, um eixo mais ou menos desenvolvido, no lado medial da coxa é superficial e une a veia femoral comum e outro satélite nervoso ciático mais profundo, mediano, que geralmente drena para o terço superior da coxa na veia femoral profunda. Quando há duas raízes popliteais, o caso mais frequente, obtemos um arranjo anatômico “X” da veia popliteal. No tipo 3, a aparência do ultrassom é semelhante na fossa popliteal, mas a veia femoral é mais frequentemente atrevida (Figura 12) e o tronco profundo e medial, um satélite do nervo ciático, não se curva para dentro para o terço superior da coxa, mas estende-se à parte medial da parte proximal da coxa até a dobra glútea, a fim de se juntar à veia glútea inferior. O refluxo do tronco axiofemoral ou da veia ciática persistente é traduzido, no nível femoral, por varizes trunculares do nervo ciático (Figura 13). O tipo 1 corresponde à embriogênese venosa modal. O sistema venoso axial embrionário regrediu, persistindo apenas na forma de arcos venosos descontínuos ao longo do nervo ciático. A drenagem venosa deste nervo tem origem em venules localizados no tronco nervoso. Eles se comunicam com uma rede plexiforme localizada ao redor da perinerve, que se junta, de acordo com diferentes padrões,23 veias de drenagem extraneuronal.
Figure 14. Sections of the sciatic nerve.
Panel A. Longitudinal section (fibrillary aspect). Panel B. Cross
section (honeycomb appearance).
Os nervos são bem visualizados no ultrassom.17,24 Em uma seção longitudinal, os nervos são visualizados na forma de estruturas fibrilares, associando estrias paralelas, alternadamente hipo-e hiperecóica (Figura 14). As estrias hipoecónicas correspondem às fibras nervosas e ao endônero, e as raias hiperecóicas ao epinerve e perinerve. Uma aparência de “favo de mel” é característica em seções transversais. Os principais nervos envolvidos na expressão das varizes do nervo ciático são o nervo tibial, o nervo fibular comum, o nervo fíbular superficial e seu ramo de comunicação. Todos eles são muito individualizáveis.
Essas veias têm um pequeno calibre; eles não são espontaneamente visíveis no ultrassom. Tornam-se assim em caso de refluxo quando estão dilatados (Figura 15), especialmente as veias perinervas que se dilatam porque as veias endóvenas são contidas pela bainha nervosa. A expressão dessa varizes na coxa é caracterizada por 16,24,25: (i) a presença de uma rede plexiforme localizada ao redor do nervo ciático (Figura 16) e tortuosa, mais ou menos dilatada, geralmente de 3 a 5 mm, e refluxo; e (ii) veias localizadas na bainha do nervo tubular, de pequeno calibre, e refluxo (Figura 17).
O nervo ciático se divide, geralmente no topo do rombo popliteal, em seus dois ramos terminais, ou seja, os nervos tibial e fibular. As varizes podem ser de interesse para esses dois nervos (Figura 18), mas segue preferencialmente o nervo fibular comum. O aspecto do ultrassom é o mesmo que a coxa. Na coxa e na fossa popliteal, esta varizes está localizada sob a fáscia muscular. Na perna, um critério ecográfico é o pathognomônico24,26: a presença de um tronco tubular, paralelo à pequena veia safena, localizada fora (distância média≈25 mm) (Figura 19), e incontinente, está, em nossa prática, sempre correlacionada com a presença de uma varizes do nervo ciático. Na verdade, essa veia, situada em um compartimento análogo ao da pequena veia safena, segue o curso do nervo fíbular superficial. Alimenta uma varizes subcutânea da face posterior do terço médio da panturrilha, que pode se comunicar com a pequena veia safena, quando a varizes segue o ramo de comunicação fibular (Figura 20).
Figure 15. Cross section showing very dilated veins within the
sheath of the sciatic nerve.
Figure 16. Cross section showing a venous, tortuous, and
incontinent network running inside and around the sciatic
nerve.
Figure 17. Longitudinal section showing small refluxing veins
located within the nerve sheath.
Figure 18. Cross section showing a venous, tortuous, and
incontinent network within and around the tibial and fibular
nerves.
Venous network within and around the tibial nerve (1). Venous
network within and around the common fibular nerve (2).
Popliteal vein (v).
Figure 19. Cross section showing a tubular trunk that is parallel
to and located outside of the small saphenous vein.
Popliteal vein (1). Vein of the cutaneous medial sural nerve (2).
Small saphenous vein (3). Parallel vein in contact with the
superficial fibular nerve or its communicating branch (4).
Figure 20. Calf varicose veins.
Panel A. Diagram of the appearance of calf varicose veins,
fed by sciatic nerve varicose veins. Varicose veins along
the common fibular nerve (1), which feeds a varicose vein
that bypasses the fibula head by following the deep fibular
nerve and an almost constant varicose vein that follows the
superficial fibular nerve and its communicating branch (3):
it corresponds to the pathognomonic ultrasound criterion. It
usually joins the small saphenous vein at the lower third of the
calf and feeds a posterolateral varicose veins of the lower half
of the leg.
Panel B. Skin mapping of a varicose vein of the calf, fed by a
sciatic nerve varicose vein. Varicose vein of the sciatic nerve (1),
located under the muscle fascia (a). Varicose vein of the
common fibular nerve, located between the muscle fascia and
the saphenous fascia (2). Varicose vein of the superficial fibular
nerve (3). Varicose vein of the communicating fibular branch
(4). Varicose veins 3 and 4 are located above the saphenous
fascia.
Qual é a fisiopatologia da varizes do nervo ciático?
Uma origem pós-memória foi evocada. Na prática, sequelas pós-cromóticas de desvalorização são muito raramente associadas com varizes nervosas ciáticas. Além disso, é difícil conceber que a rede venosa do nervo ciático, que, além das formas trunculares no contexto de uma veia embrionária persistente, é plexiforme com um pequeno calibre, pode se tornar uma via de abastecimento eficaz para o membro inferior em caso de síndrome obstrutiva. Em sua forma plexiforme, também não se encaixa em um contexto de malformação venosa. A hipótese mais provável é que uma doença primitiva de refluxo seja localizada nas veias do nervo ciático ou que faz parte de uma doença mais geral. Um dos afferents da veia glútea inferior drena as veias de satélite do nervo ciático. Assim, o refluxo da veia glútea inferior pode causar varizes nervosas ciáticas, que se torna então um critério indireto para varizes pélvicas.
Pontos-chave •• O diagnóstico positivo das varizes do nervo ciático é feito pelo DUS. • Sua expressão morfológica é resultado direto da embriogênese: pode ser plexiforme ou truncal. A veia ciática persistente é apenas uma forma rara desta patologia. • A presença de um tronco incontinente, interfascial, tubular, localizado fora e paralelo à pequena veia safena é pathognomônica de varizes nervosas ciáticas. • Quando a veia popliteal é estendida por uma veia tubular, mediana e profunda (tronco axiofemoral ou veia ciática persistente), a presença de uma veia femoral funcional deve ser verificada porque essa veia ocasionalmente fornece a principal drenagem venosa do membro da veia popliteal até a veia ilícita interna. • As varizes do nervo ciático podem ser uma expressão de incompetência da veia glútea inferior.